インフルエンザ予防接種のご予約

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※12歳以下は2回接種になります。
ID番号
※当院の診察券番号が分かる方は入力してください。
接種者のお名前(漢字)
接種者のお名前(フリガナ)
※半角カタカナにて入力してください。
生年月日 西暦
性別
加入健康保険組合名称
被保険者
被扶養者:配偶者
被扶養者:家族
接種希望日時(1回目) ■KSPクリニック 成人の予防接種受付時間:
月〜金曜日 14:30〜17:30
土曜日 8:45、9:15、9:45、11:00、11:30、12:00
(※12月14日は休診致します。)

■テレコムセンタービルクリニック 予防接種受付時間:
月・火・水・金曜日 9:00〜12:30 / 14:00〜17:30
接種希望日時(2回目)
※小児、高齢者の方で2回接種ご希望の方はご記入ください。2回目の接種は1回目接種から原則として4週間空けてからお受け下さい。
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接種場所(クリニック名)
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