インフルエンザ予防接種のご予約

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ID番号	※当院の診察券番号が分かる方は入力してください。
接種者のお名前（漢字） ※
接種者のお名前（フリガナ） ※	※半角カタカナにて入力してください。
生年月日 ※	西暦年日
性別 ※
加入健康保険組合名称 ※	被保険者被扶養者：配偶者被扶養者：家族
接種希望日時（第1希望） ※	■KSPクリニック　予防接種受付時間：月～金　14:30～17:30 第1・第2・第3土曜日　8:45～12:00 ※接種は9:00より行います ※10月23日（月）、27日（金）の予約受付は締め切りました。 ■テレコムセンタービルクリニック　予防接種受付時間：月～金曜日　9:00～12:30 / 14:00～17:30 ※次の日程はインフルエンザ予防接種を行っていません。 10月12日（木）終日、10月26日（木）午後、11月8日（水）午後、11月28日（火）午後
接種希望日時（第2希望）
メールアドレス ※
日中の連絡先電話番号 ※
接種場所（クリニック名） ※
連絡事項（あれば）