協会けんぽ特定保健指導のお申込

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5営業日以上過ぎても返信メールが届かない場合は、恐れ入りますが予約センターまでお電話をお願い致します。
WEBからのお申し込みは1ヶ月以降の日程で受診をご検討されている方が対象になります。それ以外の方は恐れ入りますが彩新会予約センターまでお電話をお願い致します。
ご不明な点は、お電話にてお願いいたします。
彩新会予約センター（TEL：03-3713-5800）

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特定保健指導をご希望の健康管理センター ※
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保健者番号 ※
保険証記号 ※
保険証番号 ※
勤務先名
健康診断受診年月日 ※	西暦年月日
健康診断受診機関 ※	当院他院
服薬状況 ※	血圧・糖尿・脂質のいずれかの薬を飲んでいる上記の薬は飲んでいない
ご予約日（第1希望） ※	※お申込日から２週間以内に特定保健指導をご希望の方は予約センターまでお電話でご連絡ください。 ※特定保健指導実施時間は次の通りです。月～金曜日 11:45、14:30、15:00、15:30、16:00、16:30 西暦年月日
ご予約日（第2希望）	西暦年月日
ご予約日（第3希望）	西暦年月日