協会けんぽ健康診断のお申込

同日にお2人様以上のご受診をご希望の際は、お1人様ずつご入力ください。
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5営業日以上過ぎても返信メールが届かない場合は、恐れ入りますが予約センターまでお電話をお願い致します。
WEBからのお申し込みは1ヶ月以降の日程で受診をご検討されている方が対象になります。それ以外の方は恐れ入りますが彩新会予約センターまでお電話をお願い致します。
ご不明な点は、お電話にてお願いいたします。
彩新会予約センター（TEL：03-3713-5800）

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受診をご希望の健康管理センター ※
彩新会健康管理センター受診暦 ※	ありなし
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保健者番号 ※
保険証記号 ※
保険証番号 ※
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健診区別 ※	一般健診（対象者：35歳以上被保険者）付加健診（対象者：40・45・50・55・60・65・70歳被保険者）特定健診（対象者：40歳以上被扶養者）一般健診（特定健診対象者） *年齢は、当該年度年齢です。
胃部バリウム検査を内視鏡検査に変更希望	対象者：「一般健診」「付加検診」変更を希望する
その他連絡事項
ご予約日（第1希望） ※	※お申込日から２週間以内に健康診断受診をご希望の方は予約センターまでお電話でご連絡ください。 ※子宮頸がん細胞診検査はKSPクリニック溝の口健康管理センターで、毎週月、火、第１・第３土曜日に実施しています。西暦年月日
ご予約日（第2希望）	西暦年月日
ご予約日（第3希望）	西暦年月日